强调动态管理和退出机制 医保基金改革起步

资料来源:《经济信息日报》

记者:梁倩

日前，国务院办公厅发布的《关于推进医疗保险基金监管体制改革的指导意见》，启动了我国医疗保险基金的全面改革。作为“医疗金”和“救生金”的医疗保险基金(以下简称医疗保险基金)，将建立医疗保险待遇清单管理制度，明确待遇支付边界，完善医疗保险支付与招标采购价格的联动机制，强化医疗保险对医疗和药品的激励和约束作用。

与此同时，一些业内人士透露，将对基本药物目录进行调整，并将基本药物与慢性病的长期处方相结合，建立基本药物核心药物目录。未来，随着基本药物采购和医疗保险支付标准的统一纳入，中国医药市场的变化将进一步加剧。

构建医疗保险基金各领域、各流程的安全防控机制

《意见》指出，基本医疗保障制度建立以来，覆盖面不断扩大，保障水平稳步提高。但是，由于监管制度不完善、激励约束机制不完善等因素，医疗保险基金使用效率不高，保险欺诈问题频发，基金监管形势严峻。

为此，《意见》提出，要加快医疗保险基金监管体制改革，构建全领域、全过程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈和保险欺诈，维护社会公平正义，不断提高人民的获取意识，促进我国医疗保障体系健康可持续发展。

中国社会科学院经济研究所研究员、公共经济学研究室主任王镇表示，《意见》提出要建立全方位、全过程的基金安全防控机制，将监管触角延伸到医疗保险基金的各个环节，整合政府、行业和社会在各相关领域的监管力量，这是基金监管体制和机制的改革和创新。

中国社会保障学会会长郑功成说，医疗保险基金是人民的“看病钱”和“救命钱”，必须管好，要坚持依法治和依法监管。在中国的社会保障体系中，医疗保障肩负着解除全民疾病和医疗担忧的重要责任，直接关系到全民的切身利益。医疗保险基金是支撑医疗保险制度的物质基础，其安全性决定了医疗保险制度能否健康持续发展，更直接影响到全民权益能否得到充分有效的落实。

“但是我们也应该看到，目前中国的医疗保险制度还没有成熟和最终确定。医疗保险领域的各种违法违规现象屡见不鲜。医疗保险基金已经成为一些机构和个人共享的“唐唐肉”

据统计，2019年，各级医疗保险部门共检查定点医疗机构81.5万个，查处医疗机构违法违规26.4万个，其中医疗保险协议6730个，行政处罚6638个，司法机关357个；各地共办理非法和非法参保人员33100人，暂停安置6595人，移交司法机关1183人；全年共回收资金115.56亿元。

郑功成认为，导致医疗保险基金不安全状态的原因是多方面的，其中最重要的是医疗保险基金监管制度不完善，过去医疗保险管理体制的分割，医疗与医药缺乏有效的衔接，导致了医疗保险基金监管的局部性问题。

因此，《意见》指出，要加快医疗保险的规范化和信息化建设，严格执行政府信息系统的整合和共享要求，加强部门间的信息交流和共享，避免重复建设。建立和完善医疗保险智能监控系统，加强大数据应用。根据欺诈和保险欺诈的特点，不断完善药品、医疗项目、医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，增强智能监控功能。对药品和医用耗材的采购、销售和储存进行实时管理。

加大对欺诈和保险欺诈的处罚。综合运用司法、行政、协议等手段，严厉惩处弄虚作假和保险欺诈的单位和个人。积极发挥部门联动处罚的作用。对经医疗保障部门认定的欺诈和保险欺诈特别严重的定点医疗机构，卫生药品监管部门应依法进行停业整顿、吊销执业(业务)资格、限制从业等处罚，以增强处罚的威慑力。对存在严重欺诈和保险欺诈行为的定点医疗机构和个人，应当列入失信联合纪律处分对象名单，并实施联合纪律处分。

在许多地方加大对医疗保险欺诈的打击力度

今年4月，山西省医疗保险局发布通知，9月底前，全省将对所有定点医疗机构进行现场检查，并对医疗保险经办机构和定点医疗机构进行专项治疗；河北省医疗保险局也下发通知，建立定点医疗机构医疗费用指标异常增长预警提醒系统，分推提醒、实施访谈、全面整改三个阶段进行。依托“河北省医疗保险局互动平台”，按机构级别和类别逐季度推送异常指标提醒信息。

7月8日，江苏省医疗保险局和省卫生监督委员会发出通知，要求在全省所有定点医疗机构开展对非法使用医疗保险基金的专项行动。这种治理的主要内容是定点医疗机构收费不合理、物品(药品)交换、不规范诊疗、虚拟服务等。承保范围涵盖自2018年1月1日起纳入基本医疗保险基金的所有医疗行为和医疗费用。

7月14日，湖北省咸宁市医疗保障局举行了2020年“打假保金”警示教育座谈会和定点医疗机构医疗保险服务协议签字会。会议对223家市政府直属定点医疗机构进行了访谈，定点公立医院院长、医保办主任、定点民营医院、门诊诊所、定点连锁药店、定点单药店负责人以及承保商业保险公司负责人和业务经理参加了访谈。

本次访谈的重点是深刻把握打击欺诈和保险欺诈、规范医疗保险基金使用、医疗机构自查自纠、严格执行医疗保险基金运营管理政策等的重要意义。，并督促两家机构和承保商业保险公司规范其服务行为，从而有效保护广大被保险人的切身利益。会议还组织学习了国家有关政策文件精神，部署了两个机构的自查自纠工作，通报了反欺诈和保险欺诈专项治理行动中查处的典型案例，解释并签署了定点医疗机构医疗保险服务协议。

打击保险欺诈高压态势的主要原因是医疗保险基金的严重“泄漏”。据统计，截至2019年，中国医疗保险基金的支出规模已达2万亿元。在几年前的人工审计时代，当地医疗保险局局长估计“逃跑”的比例约为10%。据业内人士称，保险欺诈成本低，监管难度大，追回的资金非常有限。

事实上，近年来，我国发生了许多保险欺诈案件，如处方不当、重复处方和处方过度等。2019年1月，有媒体报道称，北京大学国际医院的一位副院长指示相关部门的医生将自己错误地诊断为“痴呆症”，并多次使用医疗保险卡开药。另据报道，我院肛肠外科副主任医师将根据患者是否参加医疗保险来增加或减少症状。

法规升级、批量购买和加速

《意见》可以说是中国医疗保险基金监管体系建设的一座“里程碑”王镇表示，《意见》不仅为提高医疗保险基金监管水平和能力提供了依据，而且对医疗服务提供者和制药设备供应商产生了重大影响，是重建行业生态的重大举措。

王镇坦言，我国医疗保险基金监管长期处于“人工”时代，医疗保险业务的快速增长与人工审核、人工检查不相匹配。《意见》强调要加大数据应用力度，建立和完善医疗保险功能监控体系，使医疗保险基金监管逐步走向事前和事中监管的强化。

事实上，这一意见是明确的，它将加快在省级乃至全国范围内建立一个集中统一的智能监控系统，实现资金监管从人工单笔划账审计向大数据全方位、全过程、全环节智能监控的转变。同时，建立定点医疗机构信息报告制度。建立医疗机构和参保人员医疗保险信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医疗机构综合绩效评价机制，将信用评价结果和综合绩效评价结果与预算管理、检查审计、指定协议管理相结合。

同时，完善定点医疗机构协议管理制度，建立健全定点医疗机构动态管理和退出机制。完善医疗保险对医疗服务行为的监控机制，将监管对象从医疗机构延伸到医务人员，将监管重点从医疗费用控制转移到医疗费用和医疗服务绩效的双重控制。

郑功成表示，完善医疗保险基金监管体系，必须坚持法治原则。医疗保险领域的欺诈和各种损害医疗保险基金安全的行为，是以小群体利益侵蚀公共利益、以个人利益损害群体利益的违法行为。加快医疗保障领域的法治建设步伐，包括尽快制定医疗保障基本法和医疗保险基金监管条例，真正做到依法定制和监管。要优先制定医疗保险基金监管的行政法规，进一步明确医疗保险基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法律手段、申诉渠道、司法干预和社会监督，为全面推进医疗保险基金监管提供具体依据。

事实上，在深化改革中，《意见》也明确深化医疗保险支付方式改革，并加强基金预算管理和风险预警。建立医疗保险待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，明确待遇支付边界，明确政策调整权限。强化医疗保险对医疗和医药的激励和约束作用，强化统筹区域监管的责任，优化基金监管基础。

深化医疗服务供给改革。加快公立医院综合改革，建立和完善现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见疾病和健康问题，规范和推广适当的医疗技术。不断完善药品和医用耗材市场化价格形成机制，完善医疗保险支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量的监督检查，深入开展药品和高值医用耗材虚假高价专项治理。

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