作者:田舒等
作者:华中科技大学同济医学院附属协和医院
残余肺动脉瓣反流(PR)多发生于复杂肺功能不全的先天性心脏病(如法洛四联症、肺动脉闭锁等)。)第一次矫正手术后，这是此类手术后最常见的长期并发症(尤其是采用跨大陆补片修复技术)。严重的PR可导致右心室流出道(RVOT)肿瘤样扩张和功能障碍、肺动脉瘤样扩张、心室收缩不同步和心律失常、进行性右心室扩张/右心室功能障碍以及随后的右心衰竭，最终导致心力衰竭和死亡。近年来，肺动脉瓣重建的意义越来越受到重视。传统的外科肺瓣膜置换术需要再次开胸，在体外循环下进行。人工瓣膜(包括生物瓣膜、机械瓣膜和带阀管道)应用广泛。经导管肺动脉瓣置换术(TPVR)是一种微创外科手术，自2000年Bonhoeffer首次报道以来逐渐出现。可替代外科肺动脉瓣置换术，改善此类患者的长期预后。经导管肺动脉瓣置换术虽然最早提出，但由于受患者人群、适应症、持久性和推广价值的影响，其发展滞后于左心瓣膜疾病的经导管治疗。本文阐述了虚拟现实技术的发展现状和未来前景。
1，法洛四联症手术方法的选择及右心室流出道的长期复杂解剖
婴儿或儿童法洛四联症的首次矫正手术通常以各种方式疏通或重建RVOT，以减轻肺动脉狭窄，但它可导致立即或延迟的进行性肺动脉高压。根据疾病的程度和范围，法洛四联症的具体手术方法可分为RVOT切开疏通术、RVOT补片术、肺动脉瓣及瓣环切开术、瓣膜切除术、不同范围的跨瓣环补片术、跨瓣环补片术(自制)、同种或异种带瓣管道置换术、聚四氟乙烯人工双瓣管道术、右心室-肺动脉外管道术、RVOT双通道术等。术后RVOT解剖类型多样，经右心房/肺动脉长期保留PR漏斗所致慢性RVOT可改善中期房室功能，降低心律失常风险，但不同手术入路之间仍无明确的长期纵向比较。理论上，肺动脉瓣保存技术可以维持长期瓣膜功能，但会造成狭窄和持续性右心室高压。完全右心室修复联合肺动脉瓣球囊血管成形术可以优化瓣膜环的生长，但其长期效益尚未得到证实。RVOT切口技术常受冠状动脉跨流出道变异的影响，单叶跨环补片修补技术常导致晚期肺动脉瓣功能丧失。目前对法洛四联症患者的最佳手术方法和手术时机缺乏共识。但在制定手术方法时，应注意尽可能保留右心室功能，充分考虑肺动脉瓣和右心室流出道的长期解剖状态和功能，减少心律失常的可能性。
法洛四联症患者术后RVOT有多种解剖特征。希瓦诺等人对其进行了形态学分类，定义了五种示意性的RVOT几何形状，包括正“八”、反“八”、直管、梭和哑铃。虽然形态类型被简化，但每种类型仍有很大的可变性。此外，手术史或基础病理学与随后的RVOT形态学分类之间没有直接的相关性，这证明了其不可预测性和广泛的可变性。鉴于植入部位的解剖结构，有必要提供良好的支架铆接，以确保经导管瓣膜的稳定性和功能。RVOT形状的不同类型和直径对判断植入指征、确定植入部位和方法以及选择瓣膜类型有重要影响。除了自体RVOT的大小通常太大之外，RVOT的大小在整个心动周期中具有很大的可变性。RVOT横截面积和直径(包括长直径和短直径)的变化范围可超过50%，轴向长度可变性(缩短和延长)可高达80%。部分患者具有局部肿瘤样结构、不对称扩张、几何形状不规则、顺应性好、差异性大等特点，这也增加了RVOT动态结构的复杂性和不可预测性。
以往肺动脉瓣的外科治疗包括机械或生物肺动脉瓣置换、带人工双叶瓣的膨体聚四氟乙烯管道、同种移植物管道(主动脉或肺同种移植物)、异种带瓣管道(无支架猪瓣膜、猪瓣膜缝合人工管道、牛颈静脉)等。植入后10~20年内，生物瓣膜和带瓣管道最终会出现进行性瓣膜功能障碍，必须权衡感染性心内膜炎的风险。传统生物猪瓣膜的耐久性与心包瓣膜相似，因此往往是成人手术的首选，有利于今后经导管肺瓣膜置换术。理论上讲，同种带瓣管道耐久性最好，适合婴幼儿手术，肺动脉位耐久性优于心外位(右心室至肺动脉切口)。婴幼儿牛颈静脉的耐久性与同种异体相似，因此也得到广泛应用。但同种带瓣管道成年后的耐久性低于标准生物瓣膜和无支架生物瓣膜。一些新型导管，特别是心外导管，仍缺乏长期数据，难以再次进行经皮瓣膜置换术，应尽可能避免。机械性肺动脉瓣置换术，虽然瓣膜恶化率低，但需要终身全身抗凝以避免血栓形成。但由于青少年全身抗凝的各种限制或禁忌，以及肺动脉分支介入治疗的通路限制，在实践中很少应用，除非结合左心机械瓣膜置换术或其他需要长期抗凝的疾病。
2，球囊扩张瓣膜的特点和局限性
目前国际上比较成熟的球囊扩张型经导管肺动脉瓣有Melody瓣膜系统(美国)和Sapien瓣膜系统(美国)，世界上球囊扩张型经导管肺动脉瓣有10000例(大部分使用Melody瓣膜)。由于欧美国家广泛采用带瓣管道手术策略，因此长期再狭窄(反流)是主要原因。球囊扩张瓣膜产品的设计思路是在右心室流出道-肺动脉瓣管道内重建肺动脉瓣关闭不全，已成为治疗术后肺动脉瓣狭窄伴反流的标准方法。由于瓣膜模型较小，长期PR不适合肿瘤样扩张的RVOT解剖特点，上述两种产品均未在国内临床应用和上市。2。1美乐迪阀门美乐迪阀门是市场上第一个商用阀门。2006年获得欧盟(CE Mark)认证，2010年进入美国，2015年上市前获得美国食品药品管理局(FDA)批准，2017年正式批准用于经导管肺动脉瓣治疗和瓣中置管。旋律阀是由Bonhoeffer等使用的最初装置发展而来的。，将带瓣牛颈静脉(三叶形瓣膜)沿整个支架缝合在铂铱合金支架载体上，支架编织线上的每个节点用金填充物焊接成一个封闭单元(图1)。支架长度为28 mm，压缩后直径为6 mm，瓣膜外径比内径大2 mm左右，瓣膜内径可根据球囊大小分别扩张至18 mm、20 mm、22 mm(对应扩张后支架长度为23 mm、24 mm、26 mm)。初始干预标准包括RVOT肺动脉直径> > 14~20毫米，球囊测量最窄部分直径，中度至重度肺动脉高压或狭窄(压差> > 35毫米汞柱，1毫米汞柱=0.133千帕)。据报道，24毫米的气囊可用于将支架膨胀到超过适应症的最大程度，如果支架在高压下膨胀(> 4个大气压，1个大气压=101.325千帕)，它可膨胀到25毫米的内径。目前，Melody瓣膜已广泛用于治疗右心室-肺动脉导管功能障碍和生物瓣膜衰退，也用于一些瓣膜环直径较小的自体流出道pr。自体流出道植入需要采用改良的植入技术，包括支架前植入，因为瓣膜植入通常需要一定的环形铆接面积，也可以报告右心室-肺动脉外导管的全凭静脉瓣膜置换术(如拉斯特利手术)。
美乐迪肺动脉瓣所用的整体输送系统由尖头、内外球囊、导丝管/内球囊管/外球囊管系统、外鞘管、相容导丝、导管鞘、止血阀等组成。远端外径22 F，近端外径15 F，外部为可回缩的聚四氟乙烯(PTFE)外鞘管，一般用较长的较大尺寸的引导鞘管输送到肺动脉内。建议用于重量>。采用气球中气球高压双气球膨胀系统。膨胀时，内球囊的直径是外球囊的一半，外球囊由尼龙制成。外气球有三个直径(18毫米、20毫米和22毫米，未经批准)。植入前，应手动将瓣膜压在球囊上。
目前，远期并发症(包括支架骨折、感染性心内膜炎等。)和国外TPVR的远期疗效数据几乎都是基于Melody瓣膜的临床研究结果。5年内，76%的Melody瓣膜患者无需介入治疗，且狭窄和反流患者中远期心功能改善比单纯反流患者更明显。仍然缺乏关于瓣膜耐久性结果和超过5年免于再次干预的患者比例的数据。再次介入最常见的原因是支架断裂引起的植入瓣膜再狭窄，15%的原因是感染性心内膜炎引起的植入物取出和瓣膜置换。现有证据表明，Melody瓣膜支架断裂多发生于管道或自体流出道瓣膜功能障碍的患者，很可能是铂铱合金支架上反复受力所致。文献中支架骨折的发生率为5%~25%。危险因素包括手术年龄小、手术前后瓣膜压差较大、管道直径小、支架释放后反冲或扩张不完全、胸骨正下方瓣膜、管道曲率大等。Nordmeyer等对支架骨折进行分类:多为I型支架骨折，至少1例支架柱骨折，不丧失支架完整性，术后早期常观察到，临床意义不大，通常与不良事件无关，无需再次介入，但应定期监测其进展；ⅱ型(支架断裂伴支架完整性丧失)和ⅲ型(支架断裂伴支架碎片分离或远端栓塞)通常需要再次介入，因为它们可导致管道狭窄和瓣膜功能障碍。在Melody瓣膜植入前植入球囊扩张型裸金属支架作为着陆区，可以显著降低支架断裂的发生率，保证瓣膜支架的形态稳定性和术后血流动力学指标，降低再次介入的概率。瓣膜植入后充分的后扩张也被认为可以减少支架断裂和相关的再狭窄。经导管瓣膜植入术是治疗梅洛迪瓣膜支架破裂的主要方法。
2。2 Sapien阀门
Sapien系列首次用于经导管主动脉瓣植入术。2006年，美国进行了第一次人类肺动脉瓣植入。2010年获得CE Mark。2016年，Sapien XT获得FDA批准进行人工管道下降的经导管肺动脉瓣植入。Sapien XT瓣膜有23 mm、26 mm、29 mm三种尺寸，对应的支架高度分别为14.3 mm、17.2 mm、19.1 mm..支架材料为激光切割成型的钴铬合金，小叶为牛心包，缝合在支架内侧，并缝有PET制成的密封裙(图2)。第三代Sapien 3瓣膜(型号20 mm、23 mm、26 mm、29 mm，对应支架高度16 mm、18 mm、20 mm、22.5 mm)已在主动脉部位商业化。目前正在进行全胃肠外营养的临床试验，以评估其有效性(同情S3临床试验NCT 0274677)。除了带阀管道的衰落之外，它还被成功地应用于生物瓣膜中。因为它的尺寸更大，可以放置在更大直径的流出道中。一些学者试图使用一种新的软核球囊输送系统来将Sapien XT瓣膜扩大到更大的尺寸。
Sapien XT瓣膜输送系统采用经股动脉Nova Flex系统/经脑室Ascendra系统(Sapien 3瓣膜为Commander系统，尺寸降为14~16 F)，尺寸为16 ~ 20 F，Nova Flex系统包括两个导管(球囊内导管和球囊外导管)。初始瓣膜位于外导管输送杆球囊附近，球囊导管通过下腔静脉/腹主动脉时退出，保持外导管位置不变。根据球囊两端的x光标记，可以优化瓣膜的放置位置。瓣膜采用容积控制单球囊扩张(扩张容积分别为17 mL、22 mL、33 mL，爆破压力为7 atm)，预载在输送器球囊上，因此在输送过程中无外鞘保护。传送手柄具有弯曲调节系统。对于较大的自体RVOT，一些人试图将多个支架重叠放置在流出道中，为经导管瓣膜创建合适的着陆区域。对于RVOT肺动脉直径较大的患者，有学者尝试在左右肺动脉分支植入萨皮恩瓣膜，也取得了较好的效果。报告了几十例，但是技术难度太大，失败率和死亡率太高。为了适应更大直径的自体流出道，爱德华兹于2018年开发了经皮Alterra自适应预设支架，旨在内部重塑自体RVOT，减小RVOT直径，创建刚性着陆区。作为对接适配器，植入了标准的29 mm球囊扩张瓣膜，并完成了首次人体植入试验。支架是对称的沙漏设计。除流出端外，支架大部分缝合在支架内表面，有PET涂层。流出网无涂层，流入和流出直径为40 mm，中心直径为27 mm，总长度为48 mm，全涂层部分长度为30 mm，自体体通过16fr esheathh植入(包括可回缩外输送鞘、加载支架内输送鞘、连接器、锥形尖端、手柄、冲洗口等。)美国正在进行早期可行性研究。
从目前的临床研究结果来看，Sapien瓣膜支架断裂的情况比较少见，无论是预植入还是未植入，都可能与钴铬支架的耐久性有关。根据最新的COMMITY研究报告，TPVR术后4年避免再次手术率为91.8%，术后4年避免TPVR介入率为91.2%，术后5年无手术相关死亡或支架断裂。
3。自膨胀阀的特性和限制
经环补片技术重建RVOT在法洛四联症矫治中非常常见，但术后长期可导致明显的RVOT肺动脉扩张和废用性肺动脉高压。RVOT的尺寸很容易超过目前可用的球囊扩张瓣膜的最大尺寸，因此在大多数情况下不适合使用球囊扩张瓣膜。目前，经导管肺动脉瓣的大小主要取决于其自身瓣环的大小。据报道，经导管肺动脉瓣植入自体RVOT扩张补片需要植入部位的直径小于29毫米，因此约三分之二的肺动脉瓣环过大的患者被排除在经皮治疗之外。另一份报告估计，只有15%的自体流出道PR患者符合通过导管放置球囊扩张瓣膜的要求。迫切需要专门用于扩大自体RVOT的经导管肺动脉瓣装置。目前，至少有四个瓣膜正在进行初步的临床研究，试图填补这一空白。然而，与右心室肺动脉导管不同，自体RVOT的解剖结构非常复杂，因此设计和植入一种能够适应术后各种自体RVOT解剖结构的自扩张系统是一个巨大的挑战。超弹性镍钛记忆合金可能是最合适的支架材料，使支架在整个心动周期内具有很大的可逆变形能力和抗疲劳、抗断裂能力。现有产品整体结构相似。释放时，将压缩的支架大部分引入肺动脉分支的一侧，远端在分支开口处缓慢释放，直到瓣膜在主肺动脉远端完全展开(有时需要将释放的支架远端拉回主肺动脉待展开的位置)，然后释放所有支架。
3。1和谐阀
2010年，Schievano等人首次报道将自膨式经皮肺动脉瓣置入扩张后的自体流出道，后命名为美敦力和谐瓣，用于治疗自体流出道PR。患者术前影像评估采用四维CT创建的数据计算和模拟模型，改进了随访研究中患者的主要筛查方法。和谐瓣呈哑铃状，近端和远端直径较大。猪心包瓣膜位于中央狭窄部分(图4)，由于NiTi合金的温度依赖性形状记忆特性，在不同的流出道解剖结构中释放。猪心包组织用α-氨基油酸和0.2%戊二醛消毒。瓣膜输送系统是一个25 Fr线圈加载系统和一个集成的导管鞘。早期可行性研究报告称，20名患者成功植入并随访了2年。除2例需要早期取出手术器械(1例在24小时内远端移位，1例近端ⅱ型支架断裂导致阻塞)外，其余18例患者支架完整性和瓣膜功能保持良好，平均压力梯度为(15±6)mmhg，2例瓣膜周围轻度渗漏。3例为ⅰ型支架骨折，早期研究使用的瓣膜为单一型。远端花冠、腰部和近端花冠的直径分别为34毫米、23.5毫米和42毫米，支架的总长度为55毫米。研究的初步结果证明了中长期的有效性和安全性，但也建议需要进行产品的详细设计和模型的扩展，以解决发现的一些问题。和谐瓣膜目前正在美国进行iii期多中心临床试验(美敦力和谐TPV临床试验NCT 02979587)，已经设计了更多规格和型号。
3。2金星P阀
金星P瓣是杭州祁鸣公司开发的一种自膨式沙漏形经导管肺动脉瓣，用于经皮插入自体右心室流出道。第一次植入于2013年在上海中山医院完成。目前国内6项临床试验已完成55例植入病例，等待批准后上市。金星P已植入全球16个国家的27个中心，CE标志临床研究已完成(80例)，FDA批准IDE研究即将启动。
Venus P瓣膜支架由3部分组成，两端呈喇叭口状，远端喇叭口为完全镂空的裸金属支架，网眼较大且较为柔软以避免分支血流遮挡和受损，下段喇叭和中间直段为覆膜的猪心包组织缝合固定在镍钛合金支架上，三叶猪心包瓣均由聚乙烯缝线缝合在一个猪心包膜裙边上，瓣膜所在的中间直段较长，为主要的支撑铆定部位（图5）。根据中间段直径瓣膜型号范围从16 mm到32 mm，每2 mm为一个规格，并有不同中间段径向长度，近端流入道花冠直径较中间段大10 mm，远端流出道花冠直径较中间段大7 mm。从既往的使用经验上来说，瓣膜型号选择标准为在肺动脉瓣环直径基础上加2~4 mm，由于自体流出道良好的顺应性特点，瓣环直径主要通过术中球囊测量而得。早期研究数据显示了优良的血流动力学结果和右心室容积改善。同时Venus P已开发更大型号的34 mm、36 mm规格瓣膜，以使更多患者有条件接受该手术方式。
金星P瓣膜导管输送系统包括导管手柄、推动器、鞘管、囊腔和尖端，导管中间杆的长度为100厘米，以确保瓣膜能够到达释放位置，并为操作提供推力和扭转控制力。人工肺动脉瓣体外手动装入头端囊腔，导管手柄导入体内后用于释放瓣膜，旋转手柄上的微调旋钮即可释放瓣膜。输送系统的主导管为16 F，瓣膜加载的囊腔为20 ~ 22 F，在瓣膜位置、支架中间直段和两端喇叭的交界处有一组X线不透明Mark标记，可监测瓣膜的释放情况，确定瓣膜植入时的位置。
3。3 Pulsta阀
韩国发明的Pulsta瓣膜是另一种为自体RVOT设计的自扩张经导管肺动脉瓣，支架形态更接近直筒状，骨架为0.0115 in（1 in=2.45 cm）直径的镍钛合金丝双股编织而成，且没有焊接（图6）。与其他自膨胀瓣膜相比其支架更软，在顺应性大、直径变化率高的自体RVOT病变中具有更好的预防支架断裂的潜力，同时可降低输送系统尺寸。支架腰部呈轻微弧型内凹，上下端最大径仅比腰部直径大4 mm。瓣膜腰部直径18~28 mm，长度28~38 mm。更大型号30 mm、32 mm瓣膜的体外测试已经完成，有望很快用于临床。Pulsta瓣膜通过多步骤的特殊处理工艺，以最大限度地保留组织，减少钙化，降低免疫原性，防止早期退变，程序包括脱细胞、α-半乳糖苷酶处理去除α-半乳糖异种抗原、空间填充物处理、戊二醛固定、有机溶剂处理、解毒，是第一种无α-半乳糖的猪心包瓣膜。处理后完成了40万次以上的支架疲劳试验和2亿次以上的瓣膜加速磨损试验。支架内层覆膜采用猪心包组织由5–0聚酯编织丝紧密地手工缝合在支架壁上，以保证裁剪好的三叶猪心包瓣缝合后对合良好。除两端外的支架壁大部分以猪心包覆膜。
用于Pulsta瓣膜的经导管输送系统的可用长度为110厘米，锥形尖端的长度为17毫米，瓣膜装载室为18华氏度，输送导管轴为12华氏度..输送系统与阀门近端之间的铰链处设计有钩块，可以控制阀门的稳定释放，有效防止阀门在释放过程中突然跳出。据报道，10例人体植入已经成功完成，韩国正在进行一项多中心临床试验，以进一步评估安全性和有效性(临床trials.gov标识符:NCT03110861)。
3。4 PT阀门
国内已有20余例国产PT瓣膜植入人体，早期可行性研究显示安全性和有效性良好，其特点是哑铃形和对称的NiTi合金支架设计。支架两端软，腰瓣膜位置支架小而硬。支架流出端与腰部连接为开环，瓣膜由猪心包瓣叶切割缝合而成，支架内填充猪心包密封膜(图7)。根据支架的花冠和腰部的直径，有5种瓣膜:28 mm-20 mm、32 mm-23 mm、36 mm-26 mm、40 mm-26 mm和44 mm-26 mm，即有5种支架尺寸和3种瓣膜尺寸，其中26 mm瓣膜有3种不同的框架(36 mm/40 mm/44 mm)。未来还将开发另外两种规格，48 mm-29 mm和52 mm-29 mm，以更适应中国人自体流出道的解剖特点。给药系统的囊腔为21 F，推杆部分为12 F，末端设有可移动的接近止血阀。
4、手术技术与临床问题瓣膜支架的定位主要依靠在主肺动脉和流出道内将两侧扩大的花冠铆接(术前需要多平面测量)。型号选择不受瓣环直径限制，可治疗肺环直径超过30 mm(最大36~38 mm)的患者。由于支架中部相对较窄的腰瓣膜位置没有被压缩，因此不影响瓣膜小叶的性能，减少了瓣叶展开不完全导致的跨瓣梯度上升和机械剪切力的增加，不影响瓣膜的耐久性，可以显著降低支架中部外压造成冠状动脉受压的风险(左冠状动脉常运行在瓣膜环左后方附近)。气球压缩试验在大多数情况下甚至是不必要的。支架包裹猪心包的设计，使支架与流出道有足够的接触面，减少瓣膜周围渗漏的发生。
4。外科技术和临床问题
TPVR手术可能面临技术难题。鉴于患者复杂的流出道解剖结构，将大型瓣膜输送系统推到肺动脉远端是非常具有挑战性的。可以尝试各种手法，包括手法调整、双侧双导轨、RVOT辅助球囊、圈套器拉伸和弯曲、右心房后坐力支持和经颈静脉入路。Lunderquist超硬导丝可作为轨道线进行运输，需要提前成型为猪尾曲线，以保护肺动脉分支，防止推压和呼吸运动时远端受损。Lunderquist在有狭窄和钙化的情况下可能太硬，需要换成稍软的Amlplatz Superstiff导丝。目前，暴力操作导致管道撕裂或破裂并发症的发生率为4.1%。但由于术后广泛的局部粘连，多为局部出血，并不导致血流动力学异常。少数情况下，远端肺动脉夹层或破裂可能危及生命，应尽快采用覆膜支架或手术治疗。根据国外中心的统计，瓣膜放置技术的失败率，转手术和转经胸途径放置瓣膜的发生率可高达10%。术中导丝和输送技术的选择以及经验的积累是通过反复试验实现的。
TPV模型的选择策略主要取决于自然环的直径或主肺动脉的最窄直径，即取决于支架在瓣膜水平压缩产生的支撑力，以确保安全放置，或取决于支架两端的有效铆接，以确保装置的稳定性。即便如此，大多数患者的肺动脉瓣环直径实际上已经超过30~40 mm，这明显限制了TPV瓣膜模型和解剖指征的选择。根据目前临床对多种自膨式瓣膜的选择经验，只有20%~40%符合TPVR的解剖指征。瓣膜类型选择少或解剖指征不当，一般与手术计划、释放策略、适应症选择、肺动脉瓣环直径测量误差有关。特别是对于经验不足的中心，严重的瓣膜置换会造成灾难性的后果，应尽快进行外科开胸手术。带短支架的球囊扩张瓣膜在远端更容易移位和栓塞，可导致肺动脉阻塞，通常需要手术取出。长支架自膨式瓣膜受肺动脉压力的影响，更易发生向下移位。由于扩张的肺动脉和扩张的流出道补片顺应性好，直径随心动周期变化较大，是否可以作为铆接部位，除了收缩期的最大直径外，还要结合RVOT的总长度和曲率。瓣膜向下移位可以完全进入右心室。因此，对于大直径、倒漏斗状自体流出道的患者，手术选择应非常谨慎。由于复杂先天性心脏病患者冠状动脉解剖的多变性，在自体RVOT/管球囊压迫试验中发现5%~7%的患者存在冠状动脉压迫的风险。由于左冠状动脉主干通常在肺动脉瓣环水平附近的左侧后方，对于高危人群，大多数情况下无法实施TPVR。考虑到这种灾难性并发症的发生率，有必要详细评估其解剖特征和潜在的压迫风险。到目前为止，文献中已经报道了几例冠状动脉闭塞和压迫致死的病例，甚至在术后几个月出现了延迟性冠状动脉压迫。目前，检测冠状动脉压迫风险的标准方法是使用与计划瓣膜尺寸相同的球囊进行压迫试验。在目前的指南中，建议在进行TPVR手术时进行冠状动脉压迫试验(ⅰb类推荐)。术前计算机断层血管造影(CTA)评估在识别高危人群中也非常重要。三维旋转血管造影、CTA和数字减影血管造影(DSA)融合成像现在也用于冠状动脉风险评估。除了冠状动脉压迫外，据报道，球囊压迫试验可导致显著的主动脉根部压迫和主动脉反流。PT瓣膜和和声瓣膜由于其窄腰设计和无支撑的腰部铆接，理论上可能不会压迫环和周围组织，可以降低冠状动脉压迫的风险。有限的文献报告表明，通过术前CTA和仔细规划手术来详细评估冠状动脉风险可能会节省瓣膜植入期间必须进行的大多数冠状动脉压迫试验，并简化手术过程，但这仍然不足以改变当前的指南，特别是对于肺动脉狭窄的病例。
5。未来展望
交叉环补片在我国罗氏四联症矫治中应用广泛(估计超过85%)，但近年来每年完成的手术数量约为1万例。这些患者大多可能在10~30年内面临大量PR，需要进行肺动脉瓣二次手术，未来患者数量可能面临井喷。经导管肺动脉瓣技术已被证明是治疗肺动脉高压的一种安全有效的方法。对于法洛四联症矫治术后出现严重PR的患者，采用合适的解剖结构，已成为外科PVR的替代方法，可作为治疗的首选。但即使目前有各种球囊扩张和自膨式瓣膜产品，也只有20%~40%的患者符合TPVR的解剖指征。目前仍认为远端长度短、流出道全径大于40 mm的倒漏斗状流出道等解剖特征不适合TPVR。开发适合这两个流出道解剖特点的TPV可使更多患者受益。尺寸更小、输送装置更柔软的经导管瓣膜的开发，可以使年龄更小、体重更轻的患者有机会接受TPVR手术，同时可以保证更准确的放置，也有利于瓣膜的可恢复性、重新定位或取出。开发直径更大、长度更短的自膨式瓣膜以扩大解剖适应证也是必然趋势之一。RVOT重塑装置有望扩大球囊瓣膜植入的适应症。外科开胸RVOT/肺动脉折叠术和TPVR混合手术可以解决部分患者流出道结构过度和冠状动脉高危的问题。目前，TPVR产品仍存在器械移位、瓣膜周渗漏、感染性心内膜炎、支架断裂和再狭窄或冠状动脉阻塞等并发症和风险，可减少需要再次介入的并发症，增加器械的临床效果和长期耐久性。这些问题也应该在未来的新阀门产品中考虑。
心脏磁共振分析、三维CT融合成像等新兴技术的研究有助于更好地决定手术介入时机，简化手术操作难度。由于患者相对年轻，经导管肺动脉瓣的长期耐久性也值得关注。瓣膜寿命很大程度上受到继发于宿主免疫反应和营养不良钙化的进行性瓣膜退化的限制。临床前研究已经证明，自体干细胞已成功用于开发和植入组织工程肺动脉瓣。随着组织工程瓣膜和适应性材料设计的发展，小儿人工瓣膜可以适应随儿童年龄增长而膨胀的心脏结构，尽可能延长瓣膜的使用寿命。鉴于目前早期干预的趋势，全胃肠外营养在儿科患者中的应用在未来可能会扩大
发布时间：2021-02-20 15:53
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