DRG与DIP区域总额预算 “差异”在哪里?

DRG和DIP区域总预算有什么区别?

对于DRGDIP支付,前提是以区域全面预算管理为出发点。他们的区别是什么,“区别”是什么?

1。DRG区域总预算管理

2019年,国家医保局办公室《关于印发全国疾病诊断相关分组支付试点技术规范和分组方案的通知》(DRG)(医保办〔2019〕36号)明确,DRG费率和支付标准按照地区总预算基本原则计算。地区总预算计算的主要步骤:

(1)    年度住院统筹基金预算计算

年度住院基金预算=今年筹集的基金总额(今年筹集的基金总额+去年的盈余基金)-风险基金-门诊统筹基金-其他基金(包括住院分娩、门诊重疾、门诊慢性病等。)

(2)    年度住院预测

前三年住院平均增长率预测改革年住院总人数。

预测住院率=前一年的总住院率×( 1+前三年的平均住院增长率)

(3)    预测住院总费用

根据不同情况,住院总费用的预测主要有两种计算方法。

(1)预计住院总费用=住院总经费预算/报销比例+预计住院次数×起付线

②当年预测住院费用总额=住院基金预算总额÷上年度医保住院实际赔付比例

(4)    计算总重量

每个DRG的预测病例=当年的预测住院总人数×上一年的DRG病例/上一年的总住院人数,以及当年的预测总体重:

预测DRG总权重= σ(各DRG预测案例数×各DRG调整权重)

(5)    计算汇率

费率是根据以下公式分配给每个体重的可能住院费用;

当年DRG率=当年预测住院总费用/预测DRG总体重

(6)    付款标准

费率乘以每个DRG集团的权重就是每个DRG集团的支付标准。

每个DRG的支付标准=当年DRG汇率×每个DRG的调整权重

(7)    医疗保险基金分配和清算

医疗保险经办机构和定点医疗机构应当采用“年度预算、月度预拨、季度考核结算、年终清算”的方式结算医疗费用。

DRG在定点医疗机构的结算费用=(医保基金DRG支付的住院费用+医保基金项目支付的住院费用)

    DRG定点医疗机构质量保证=定点医疗机构DRG结算费用×10%

2,DIP区域点方法总预算

2020年《国家健保局办公室关于印发地区分法总预算和按病种付费试点工作方案(简称DIP)的通知》(医保办发〔2020〕45号)强调,地区分法总预算是按病种付费的前提条件。

(1)    合理确定医疗保险总额的预算指标

统筹地区应按照收支固定、收支平衡、略有结余的原则,并考虑各类支出风险,兼顾物价水平、参保人员医疗消费行为、总增长率等因素。建立和完善医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的协商和谈判机制,合理确定医疗保险总额的预算指标。

按病种组分支付的总量控制定额=基本医疗保险统筹基金住院费用年度预算定额-调剂金-项目支付定额(包括按病种组分的撤案费用、年内新增医疗机构和变更级别医疗机构支付的费用)-床日支付定额-单病种支付定额(包括日间手术、日间放化疗等)。)-其他(异地发生的费用,狗伤等。)

(2)    计数法

而不是规定医疗机构的总量控制指标,将项目、疾病、床位天数等支付单位换算成一定的点数。年末根据医疗机构提供服务的总积分和区域医疗保险基金支出预算指标,得出各积分的实际价值,根据医疗机构的实际积分进行支付。

(3)    实现住院病例的全面覆盖

根据本地数据,按照统一的疾病组合规则,形成各自城市疾病评分目录的核心疾病和综合疾病数据库。根据该地区前三年的数据,计算全样本数据病例的平均医疗费用,确定核心疾病分值。对于疾病综合、值异常高的病例,可通过病例列表讨论、专家评审等方式确定疾病评分。对于异常低值的病例,根据实际费用确定疾病评分。确定长期住院的患者,如精神病患者、康复患者、临终关怀护士等,按日支付床位费用。

(4)    预算点值的计算

预算得分平均值=加权平均年住院总费用/∑(DIP得分*疾病对应病例数)

(5)    结算点价值计算

DIP结算点的值以当年医疗保险缴费总额和医疗保险缴费比例为基础,结合年度DIP总分,计算结算阶段各点的平均值,形成DIP缴费标准。计算方法如下:

结算分数平均值=(当年可用于DIP支付的医疗保险基金总额/医疗保险报销比例)/∑(DIP分数*对应疾病的病例数)

(6)    逐点法结算

试行分数浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构的分数,动态调整。

3。DRG dip全面预算管理的主要区别是什么?

从以上分析可以看出,DRGDIP都强调全面预算管理。两者有什么区别?

DRGDIP总预算管理差异[/s2/]



通过了解DRG和DIP在医疗保险支付总额上的差异,我们可以了解什么是DIP。而不是规定医疗机构的总量控制指标,将项目、疾病、床位天数等支付单位换算成一定的点数。年末根据医疗机构提供服务的总积分和区域医疗保险基金支出预算指标,得出各积分的实际价值,根据医疗机构的实际积分进行支付。随着大数据的成熟,DRG样本计算的模拟、预测和精算模型发生了改变,利用真实、完整的数据客观地还原疾病的疾病特征和医疗行为。通过发现疾病的共性特征和个性变化规律,建立医疗服务“度量衡”体系,客观拟合成本,计算分值,支付结算,形成医疗保险支付方式改革的重要技术支撑。将医疗保险总预算与积分法相结合的DIP支付,必然会成为一种有效的支付机制,便于高效快速的推广。


发布时间:2020-12-20